明医公开课
第课
兵书云：“将在谋而不在勇，兵在精而不在多”。这个道理对于医生用药来说也颇有参考价值。
医生治病也要像善战者那样，先作周密的调查研究，对病情了如指掌，然后运筹再三，巧立方头，用少而精的药物，猛攻病敌之要端。
但在实际当中并不都是这样，特别是有些刚刚入门的中医，开方用药，总喜欢旁征博引，热衷于大杂方，希图“毕其功于一役”。当遇到病情比较复杂的患者时，一听主述，就从内到外、从头到脚地进行“查询”，看体征似乎亦虚亦实，辨证候好象有凉有热，用之补则惧其补之益实，用之泻则防其泻之益虚，凉药畏其不受，热药怯其非宜，于是乎便来了个四面围攻，八方出击，寒热温平一起加，温清消补全盘掇，什么升降浮沉，辛甘酸苦，一古脑儿往里加，认为“水多一定泡倒墙”，“皮笊篱才能不漏汤”。
在这种思想指导下，大而博、多而全的处方脱手而出。我们在门诊常见到有的煎剂处方，药物多至二、三十味不等，有的处方甚至竟达六十味之多，超出了“大活络丹”、“再造丸”的药味，真可谓“半架斗橱”了。非这样的大方不能治大病吗？否。我可以从自身的经验教训中略举一例，引以为证。
初事中医时，我曾碰到这样一位病人。他是本社某村退伍*人，时年三十九岁，主诉两月前全身高度浮肿、腰痛、尿少，伴头晕、恶心、倦怠无力、四肢逆冷等症状，医院就诊，诊断为“肾炎”。经“中西两法”治疗两周，病情逐渐消退而出院。
归家后五十天，因家务劳累，腰痛复作，紧接又受感冒，汗之热退，继现面目及下肢浮肿，小便不畅，兼心慌、气短、耳鸣、腹胀、纳呆、怕冷及失眠梦多等症，医院诊查，尿常规：蛋白（＋＋），确诊为“慢性肾炎”。因不愿住院，便到我处要求吃中药。
我视其病程较长，证象复杂，又加是重犯之证，认为非重剂大方不足以抵抗之，于是处方：*芪30克、台参30克、白术15克、白茯苓15克、大腹皮15克、车前子12克、丹皮9克、瞿麦9克、萹蓄9克、泽泻9克、猪苓12克、陈皮9克、木香9克、炒山药15克、五加皮12克、炒枣仁15克、生桑皮9克、生地*15克、炒远志9克、木瓜9克、山茱萸9克、姜皮9克、地骨皮9克、附子6克、边桂6克、川厚朴9克、草果9克、生甘草9克，灯心引。
始服二剂，浮肿似见消意，原方又加通草9克，木通9克，继服至六剂，病者又诉浮肿反剧，而且小便更加不利，脘腹胀满，喘而不得卧。此时我甚惊诧，心想如此大方重药，为何不能奏效呢？再查其症，发现脉象虚弱无力，舌质淡，边缘有齿痕，面目部虚浮少华。尿检：蛋白（＋＋＋）、颗粒管型（＋），体温36℃。于是带着这些情况请教有经验的老中医。
老师指点：此系明显肾病型水肿，属脾肾两虚、精气不足之候，治疗应着重健脾温肾、滋阴助阳。随将处方改为：熟地24克、山萸肉12克、炒山药12克、白茯苓9克、丹皮9克、肉桂6克、熟附子6克、车前子10克（包煎），一日一剂水煎服，连服三剂，小便、食欲均示改善，继用八剂，诸症显著减轻。
因原方暂缺山萸，改加菟丝子20克、生*芪15克、牛膝10克。又连进六剂，尿检：蛋白（一），后根据患者要求，改服成药“金匮肾气丸”每日三次，每次服10克，两月后病近愈。随访数年，未见复发。
事后我考虑，为何大方不如小方呢？错就错在我盲目地采取全面出击的战术，打了消耗战。
我按前人五皮、五苓、实脾、归脾、肾气等方拼凑大方，表面上看面面俱到，实际是没有抓到主要矛盾。这样，非但不能奏效，反致病情加剧。
唐代名医许胤宗有段话值得深思，他说：“今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也。如此疗疾，不亦疏乎？”他批评医生看病不辨脉象、不审病因就盲目多开药，就好像打猎，人连兔子在哪儿都不知道，便发动大批人马围捕，希望有一人能偶然相遇把兔子逮住一样，如此看病太不高明了。
当然，我们也不是一概反对开大方下重药，而是提倡因病施治，用药得当。《内经素问·五常*大论》亦云：“病有久新，方有大小，有*无*，固宜常制矣。”意思是说，患病的时间有久新，治疗的方剂有大小，有*无*的药都要有一定限度。
医生用药，务必谨慎从事，做到有胆有识。那种一不考虑药物之有害，二不顾及配伍之矛盾，盲目罗列药物的“药海战术”，是非常错误的。这不但违背了祖国医学关于辨证施治的原则和组方主辅佐引的配伍方法，使患者妄喝“苦水”，而且必有“主病未克，杂症滋生”之虞。
在用药治病方面，我们要向汉代张仲景学习，他为我们树立了范例。他立方独具匠心，用药严谨，真正做到了“方以法立，法以方传”。如汗法的麻*汤，吐法的瓜蒂散，下法的承气汤，和法的小柴胡汤，温法的四逆汤，清法的白虎汤，补法的炙甘草汤，消法的抵当汤，每方都不过三、五味，而疗效甚著。后人学习他的心术，继承和发扬他的成就，得之心而应之手，历代不知治好了多少难治大病。
总之，方在对症而不在大，药在有效而不在多，精兵能够攻众敌，药少亦可治大病。我们在诊病时一定要悉心研究，反复揣摩，透过现象看本质，抓住主要矛盾，在用药上要像精明的*事家那样，发精锐之兵，破强大之敌。这样，既能药到病除，又可免生旁弊，还能节省药材，我们何乐而不为呢！
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·本文摘自《赤脚医生杂志》，年06期，作者吴绍伯。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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