辨证论治是基于“经验(诊疗技能)—知识(理论思维)—证据(客观病证)”的一种既客观又个性化,既有统一思维路径又有多种辨证方法的诊察模式,以明证、见证、对证、治证为核心要素。“审察病机”贯穿辨证论治始终,故四要素以知机、识机、守机、调机为应,以实现随机应变、随证治之为目的,是一个连续的、层层递进而又相互独立的思辨过程。
辨证论治中“辨”“论”的实质,是临床思维能力的运用。八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及脏腑经络辨证等辨证方法,尽管有着各自的特征,但却“分殊而一本”,有着统一固定的辨证思维要素,即“明证(现象)—见证(征象)—对证(意象)”。此即陶节庵《伤寒六书·伤寒琐言卷之一·伤寒言证不言病》所谓:“‘证’之一字,有明证、见证、对证之义存焉。”“证”是现象层面的一种可资察验的“象”,以“病机”动于内为本,故辨证的本质在于“辨证识机”,论治的关键在于“谨守病机”,目的则在于随机应变、随证治之。
辨证论治是基于“经验(诊疗技能)—知识(理论思维)—证据(客观病证)”的一种既客观又个性化,既有统一思维路径又有多种辨证方法的诊察模式,以明证、见证、对证、治证为核心要素。因健康与疾病状态的相互转化,以及疾病的症候变化皆是动态过程,而病机是疾病发生发展变化过程中的关键环节,“审察病机”贯穿辨证论治始终,故四要素以知机、识机、守机、调机为应,以实现随机应变、随证治之为目的。“明证—见证—对证—治证”,是一个连续的、层层递进而又相互独立的思辨过程,四者之间存在一种联动关系。在实际诊疗中,因疾病的差别,以及医者掌握的基本理论、四诊技能、临床思维能力上的差异,明证、见证、对证在辨证过程中,不必悉具,皆可直接指向治证。
关于辨证论治的步骤,《证治汇补·自序》总结为:“临症审治法。先以病因,详标本也;次以外候,察病状也;次条目,审经络也;次辨症,决疑似也;次脉象,凭折衷也;次治法,调虚实也;次劫法,垂奇方也;次用药,入门也;续以附症,博学问也;终以方剂,与绳墨也。”合而言之,不外明证、见证、对证、治证四者。识此大体,则能“详症于精准之中,辨证于疑似之间;造方于微妙之处,用药于权衡之际”,庶几能为探寻辨证论治的路径提供借鉴参考。
明证:
察其外候,抓取主症,要在“知机”
明证,是采集症状、体征,抓取主症的过程。明证,发生在现象层面,基于诊察者的观察、感知及诊察对象的主诉,是整个辨证过程的基础环节。
人体发生疾病,多会有象可察,有形可征,即症状和体征。中医四诊的首要任务就是将之采集出来,无论是真“象”还是假“象”。然后就是抓取主症的过程。主症,是指疾病最为典型的症状表现。病证典型者、单纯者、脉证相符者,易识不用辨,靠直观、经验即可完成。抓取主症,对证治疗,是辨证论治的基础。但不典型者,还需要更多的“证据”。主症是辨证的纲领,但孤证不立,只有以主症为中心,建立起相关联的“症候链”,才能成为辨证的依据。而“病机”正是串起证候的无形链条。病机是导致疾病发生的内在、根本的原因,所谓“动必有机”。所以采集症状、收集证据,不是盲目的,而是以病机串联起的“关系”与“关联性”为方向。医者的思维也就从对“现象”的