2月24日，国家医保局曝光台年第一期曝光典型案件。
此次公示的案件中涉及了3家医院，医院、湖南省医院、*维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕医院；2家卫生院：湖北省*冈市红安县七里坪镇中心卫生院、河北省唐山市丰润区刘家营乡卫生院；以及4例个人案件。
对于违法的行径，医院和医疗机构主要集中在虚假住院，伪造病历文书、伪造药品销售等行为以骗取国家医保基金；而个人违法行为主要集中在伪造外伤证明假住院、假开药去报销医保，目前相关人等均被判刑、追缴医保基金并罚款。
值得注意的是，此次案件中医院的正副院长涉案金额最为庞大，骗取医保基金共计人民币.38元，其院长被判处10年有期徒刑，罚款10万；副院长被判处有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金人民币7万元。
这次公开的骗保案中还牵涉到了一家药企，据悉，锦州九泰药业有限责任公司职医院院长*某某骗取医保基金.15元，最终杨某某被判处有期徒刑4年，处罚金15万元。
对于骗保行为，国家医保局在2月19日发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》明确提出，“骗保将处骗取金额2倍以上5倍以下罚款”，将于年5月1日起施行。条例的发布，不仅医院敲响警钟，同时也彰显了国家对人们医保权益的高度重视。
医疗骗保的“病”，的确得好好治治了。但需要看到的是，单单有《条例》恐怕是不够的，针对这些“患病”的医院，不妨多措并举。比如，建立群众举报信箱，鼓励群众积极举报，维护自身权益；再如，加固防线，优化规则设计——都说大数据时代，没有什么能瞒得过数据的眼睛，不妨使用患者人脸识别、指纹识别等进行申报系统，利用信息技术从源头进行管控。
具体骗保案件详情如下：
一、医院欺诈骗保案
经锦州市医保局与公安局联合调查，医院医院内外多人通过借用职工、居民、医院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金.15元的违法事实，该案全部违法资金.15元被追回并返还医保中心基金账户。经当地法院审理判决如下：1.被告人*某某，医院院长，犯诈骗罪,判处有期徒刑8年8个月,并处罚金人民币50万元;2.被告人田某某，医院法人，犯诈骗罪,判处有期徒刑9年,并处罚金人民币50万元;3.被告人徐某某，医院医生，犯诈骗罪,判处有期徒刑7年3个月,并处罚金人民币30万元;4.被告人段某某，医院财务人员，犯诈骗罪,判处有期徒刑5年6个月，并处罚金人民币25万元；5.被告人杨某某，锦州九泰药业有限责任公司职工，犯诈骗罪,判处有期徒刑4年,并处罚金人民币15万元;6.被告人韩某某,辽宁石化职业技术学院教师,犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑三年,并处罚金人民币5万元。
二、湖南省医院欺诈骗保案
经长沙市公安局联合医保局调查，发现医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人存在在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币.38元的事实。涉案人李某某、朱某某已分别向长沙市医疗保障事务中心退还违法所得人民币万元、10万元，其余违法资金.38元也已返还长沙市医疗保障事务中心。经法院审理判决如下：刘某某、李某某骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，处刘某某有期徒刑10年，并处罚金人民币10万元；处李某某有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金人民币7万元。
三、*维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕医院欺诈骗保案
巴音郭楞蒙古自治州和硕县医保局根据举报线索展开调查，发医院法人杨某某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为的违法事实，涉嫌违规使用医保金额10.44万元。案件移交公安后，该案涉案人员杨某某因涉嫌诈骗罪被公安刑事拘留，全部违法所得被追回并返还至医保中心基金账户。经当地法院审理判决如下：被告医院法人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币10万元。
四、湖北省*冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案
经红安县医保局与公安局联合调查，发现七里坪镇中心卫生院国医堂（康复治疗科）员工曾某某于年8月1日至年5月25日，通过伪造病历文书方式骗取医保基金的事实，该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。
五、河北省唐山市丰润区刘家营乡卫生院原医保专管员兼药房收费员年某某贪污案
经唐山市丰润区医保局调查，刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某某涉嫌在年期间通过虚报住院信息骗取医保基金。该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，追回违法所得资金.65元。经当地法院审理判决如下：被告人年某某因涉嫌贪污罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10万元。
六、内蒙古自治区赤峰市宁城县一肯中乡八肯中村村民李某某欺诈骗保案
经赤峰市宁城县医保局调查，参保人李某某存在通过故意隐瞒第三方责任，于年至年使用医保基金报销医疗费用.66元（该费用不应由医保基金支付）的违法事实，涉嫌欺诈骗保。年4月2日，经当地法院审理判决如下：被告人李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，追缴被告人李某某违法所得资金.66元返还医保中心基金账户，并处罚金人民币5千元。
七、江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案
经连云港市医保局调查，参保人毕某某儿媳朱某某存在联合医生蒋某某故意隐瞒第三方责任并通过伪造《外伤审批表》内容等手段使用医保基金报销医疗费用.82元（该费用不应由医保基金支付）的违法事实，涉嫌欺诈骗保。案件移交连云港市海州公安分局后，查证以上情况属实。经当地法院审理判决如下：被告朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币2万元，退还.82元至医保中心基金账户。
八、安徽省滁州市来安县参保人员杨某某欺诈骗保案
经滁州市来安县医保局调查，参保人杨某某存在通过故意伪造3张住院发票准备医保报销的事实，涉嫌骗取医疗费用15.5万元。案件移交公安后，查证以上情况属实。经当地法院审理判决如下：被告人杨某某犯诈骗罪（未遂），判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元。
九、云南省普洱市医疗保险管理中心杨某某挪用公款案
普洱市医保局调查发现普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某存在挪用医保资金重大嫌疑。经将案件线索移交普洱市纪委监委、公安进一步调查，锁定证据，追回全部违法所得资金并返还医保中心基金账户。经当地法院审理判决如下：普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某挪用公款人民币.89元，构成挪用公款罪，处有期徒刑二年、缓刑二年。
内容来源：医药观察家网、国家医保局
整理：No.nine