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蒋健，字奕安，号石羽全人，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，擅长中医脾胃病及内科杂症的治疗。
甘姜苓术汤又名肾着汤，出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉并治第十一》，主治肾着病：“其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”此病因“身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之”，为寒湿困于腰腹。全方由甘草、白术、干姜、茯苓四味组成，药味虽少，温阳除湿之力不弱。蒋健教授用此方治疗寒湿所致之小腹坠胀效如桴鼓，但观其具体运用过程却颇有不简单处，待细细道来。
郑某，男，36岁。年4月9日初诊。主诉：腰部两侧酸重不适，小腹有沉重下坠感。近几周常感神疲乏力、午后尤甚，舌上起泡，不寐，白天感觉怕冷，夜里反觉烦热。平时性格多思虑，自2年前其母确诊患宫颈癌后，开始出现寐差眠浅，容易早醒（多在清晨四五点）。望之眼神忧郁，舌淡红，有齿印裂纹，苔薄*腻，脉细弦。其母也有常年不寐史。以甘姜苓术汤、温胆汤、栀子豉汤合参处方：干姜30克，茯苓30克，炒白术30克，甘草12克，竹茹12克，半夏12克，枳实12克，山栀12克，淡豆豉15克，合欢皮30克，7剂。
二诊（4月16日）：上方服至第3剂，腰部两侧酸重不适及小腹下坠即感明显减轻，午后疲倦身重亦减，白昼怕冷减轻三分之一；7剂服毕，腰部两侧酸重不适及小腹下坠居然全消，惟夜寐仍稍差，但凌晨三四点醒后还能再入睡至早上六点。觉双眼胀痛，夜里还是怕热，舌脉同上，改为疏肝化痰、解郁安神、散寒温阳为治；小柴胡汤、温胆汤、生脉散、四逆汤加减：柴胡12克，半夏12克，*参12克，甘草9克，*芩12克，竹茹12克，茯苓、茯神各15克，枳实12克，麦冬12克，五味子9克，合欢皮30克，酸枣仁30克，附子12克，干姜30克，14剂。
按：本案首诊虽以肾着汤为主进行治疗，但并非典型肾着，且与一般他人运用肾着汤验案亦有所不同。本案临床表现较为复杂：一是或许与寒湿相关的肾着汤证，如白天怕冷、神疲乏力（相当于“其人身体重”）、腰酸、小腹下坠；二是与寒湿相反或许与痰热有关的症状，如舌上起泡、夜间怕热而寐差、舌苔薄*腻，呈现出寒热虚实错杂的局面，治疗颇为棘手，需要寒热合参。故一方面，以肾着汤温化寒湿，即使在二诊还是继续以四逆汤贯彻温阳散寒原则不变。另一方面，以温胆汤与栀子豉汤清热化痰。温胆汤方名虽曰“温胆”，其功效实为清胆化痰，蒋健教授谓此为治疗痰热内扰导致虚烦不寐之首方，推崇备至。栀子豉汤仲景用来治疗“虚烦不得寐，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼”。睡眠时“反复颠倒”相当于易醒、早醒或醒后再难入睡。“心中懊恼”正合本患者因其母亲不幸罹患癌症而所产生的心情：痛苦、担忧、难过、悲伤、绝望、伤感、负疚等等情绪，多种样态的负性情绪都有一点而又不明确属于具体哪一种，此即可以“心中懊恼”形容概言之。
诊疗过程中还有一点不可忽视：在望诊时观察到患者具有“忧郁的眼神”；在问诊过程中发现患者尚有失眠，并在其母罹患癌症后渐次显现；平时具有“多思善虑”的性格特征，且其母亲也常年睡眠欠佳，此即蒋健教授所谓具有遗传性的“郁证性禀赋”。综合以上种种迹象，可以基本断定本案诸症或与情志性致病因素有关，而无论是首诊的温胆汤和栀子豉汤，还是二诊的小柴胡汤、温胆汤、生脉散（益气补阴、养心安神），在蒋健教授看来均属“从郁论治”的范畴。
蒋健教授指出郁证既有单纯郁证又有病郁同存。“病郁同存”是较为常见的郁证形态之一，这里所称之“病”，主要是指现代医学意义上的器质性疾病，也可包括部分中医的病证，如本案之“肾着病”。对于病郁同存者，治疗需要病郁同治，如本案治以甘姜苓术汤与温胆汤、栀子豉汤即属病郁同治。就疗效而言，服药三剂，患者腰部两侧酸重不适及小腹下坠感明显减轻、七剂后肾着症悉除，惟夜寐仍稍差，提示病易治而郁难除，怪不得不少古人都讲，宁肯治疗一百个实实在在的病证，也不愿治疗一个郁证，信哉斯言。
“病郁同存”中所谓的病如果也包含部分中医的病证，于是就会产生一个无可回避的问题：如何知道并鉴别中医的病证是属于实实在在的，相当于现代医学所谓的器质性疾病，还是在本质上是属于隐性郁证的躯体症状？蒋健教授坦承这是个临床难点。但是无论如何，蒋健教授在《郁证脾胃病论》文中所提出的治疗郁证相关病证的四原则有助于帮助解决临证治疗决策：（1）从郁论治药物疗法与非药物情志疗法相结合；（2）解郁治本与郁证脏腑定位结合；（3）从郁论治与辨证（症）论治相结合；（4）从郁论治与从痰瘀论治相结合。并强调：治病毋忘医郁，郁去则病易瘥；解郁毋忘疗病，病减则郁随轻。不然，仅强调治郁而不及疗疾，则病不去而郁亦难消。掌握以上此四原则及把握好解郁与治病的关系，则庶几无大碍矣。本案治疗方法所展示的就是基于原则（3）及原则（4）的意味。
最后值得指出的是，蒋健教授诊治郁证相关性病证重视四诊合参，望诊尤其重视望眼神，问诊重视发病时间及其诱因，包括询问家族史、运用甘姜苓术汤的分量、经方与时方的配合运用等，都是值得我们思考和借鉴的。
（整理：上海中医院孙玄厹，蒋健上海市名中医工作室、岐*学者工作室师承学员）
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